外科单病种诊治中全科医师的外科素质培养

全科医学是一个综合性医学专业学科，它具有患者受面广泛、整合度高、疾病谱跨度大等特点。全科医学整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社科等学科的相关内容，其患者范围涉及不同的年龄段以及各个器官系统的各类常见多见病。研究已表明，全科医学是最适应社会需要的、最符合社会发展的医疗模式[1]。自上世纪80 年代，我国引入全科医学的概念，并得到了快速发展，全科医生的综合培养也逐渐成为医学发展关注的重点。陈竺会长在中国全科医学大会上对全科医学的发展目标作出重大批示——按时完成“到2020 年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2～3 名合格的全科医生”这一目标[2]，突显全科医生的培养成为当前医改的重要任务。然而，当前全科医学的发展面临重重困难，因此加强和健全全科医生培养是当前医改的重要内容。

1 全科医师的外科素养培养现状分析

目前，我国基层医疗卫生机构数量虽多，但各个基层医疗机构中的医生岗位胜任能力有所欠缺，特别是全科医师的医学综合素质和医疗技术水平有待提高[3]。其中，外科素养作为全科医师培养中的一个重要组成部分，具有在理论知识扎实和临床诊治思维严谨的基础上，实践性操作较多的特点。在大多数情况下，全科医生都倾向于处理常见病、多发病，对于外科手术的应对并不常见[4]，全科医师培养计划中，在外科轮转学习的时间比较短，且由于医疗安全的顾虑及紧张的医患关系，全科医师在学习期间普遍面临实践机会较少的问题。有研究就针对全科医师外科换药术的教学方式进行比较，其中传统教学由带教老师常规讲解示教，然后由学员进行常规的操作训练；而试验性教学则主要增加了进入病房对全科医师进行实训模拟操作项目，在两种不同训练方式培养后进行11 项标准的细化考核，结果表明实训操作明显提高了全科医师外科换药量质量水平[5]。有学者就此提出，目前医学教育与医生培养的一个重要缺陷是临床给予的临床实践机会缺少[6]。而且，现有的教学模式下，全科医师临床思维能力及外科操作能力的培养往往各自进行，少有两者相互有效、相辅相成的综合培训教学模式。全科医师由于临床工作繁忙导致没有充足的时间和精力进行现场学习外科临床技能[7]；且全科医师由于自身因素，如学历、个人临床经验等方面的不足等[8]，进一步影响着全科医师外科临床知识和外科技能的提升；我国全科医生的培养目前基本采取转岗培训的模式，而想要达到真正全科医生技术水平很难实现。由于缺乏临床经验，应对急症患者无法像专科医生一样得心应手地诊治[9]。另一方面由于在大环境下，当前社区全科医院诊疗设备对比于大医院而言尚不完善，使全科医生在面对患者的外科病症进行诊治时，常常无法借助根据病因病理等有效数据进行判断，经验不足与信息不全面造成了全科医生在诊治过程中的不确定性增多，患者在面对医生无法对外科病症做出处理的情况下更使得医患沟通效率降低，长此以往，全科医生更加缺少了临床外科操作提高外科素养能力的机会[4]。

因此，合理改革全科医师的外科素养培训模式十分必要。基于目前全科医师外科素养培训的现状与困难，我们探索了基于外科单病种诊治流程的外科素养培训模式，以提高全科医师掌握外科常见病的常规诊治及操作处理的实效性，进一步改善和提升全科医师的外科岗位胜任能力。

2 建立外科常见病多发病单病种诊治流程教案库

单病种诊治流程管理是一种新的质量效益医疗管理模式，具有“降低平均住院日、控制住院费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量”等作用，目前在国内外已被广泛接受并应用[10]。在此背景下，在全科医师培训原则和大纲要求指导下，根据病种掌握的要求，结合全科门诊常见诊治疾病病种情况，选取外科临床真实案例，选编成册，并根据各个病例进行教案编写。教案包括：门急诊诊间问诊查体、根据初步诊断开具相应检验检查、检验检查结果解读、给出初步治疗方案及操作处理。

病种设置普外科临床常见病及多发病，编写病种包括：皮肤肿物、急性阑尾炎、胆石症、乳房结节、甲状腺结节、各类良恶性肿瘤等；病种教案内容根据病种的具体特点及临床真实情况，按照不同地点编写教学内容，基于诊治流程，分步骤按顺序的编写，如门急诊诊间内的问诊查体、检验检查结果的解读、清创室内的伤口处理、抢救室内的CPR 以及手术室内的手术操作等。教案汇总的病例要求具有表单完整、数据准确、信息及时等方面。同时要求全科医生在门诊中入院诊断严格按照疾病诊断名称与编码对应录入，相同病种使用统一模板，保证后续教案录入的低错误率。

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