M.D.安德森癌症中心头颈外科教学查房体会

作者单位：第二军医大学附属长海医院耳鼻喉科，上海 M.D.安德森癌症中心是美国乃至全球最著名的癌症中心之一，该中心的头颈外科是以“耳鼻咽喉头颈部肿瘤功能外科”为特色的研究中心，作为美国乃至世界耳鼻咽喉头颈部肿瘤外科的发祥地，在临床治疗中不但继承了传统耳鼻咽喉头颈部肿瘤医疗特色，而且通过技术改良和革新不断地寻求发展，形成了一整套极具代表性和拥有自身特色的“耳鼻咽喉头颈部肿瘤功能外科”的体系。同时，他们在住院医师及进修或访问学者的培养及教学方面也特色鲜明，形成了具有M.D.安德森特色的教学和培养体系。其中住院医师的教学查房就具有鲜明的特色。笔者在M.D.安德森癌症中心头颈外科交流访问期间，多次参加他们组织的教学查房，对他们的教学查房形式的新颖性、学生与老师之间的互动性、以及学生主动学习的积极性有深刻的体会。 1　M.D.安德森教学查房形式及内容介绍 M.D.安德森的教学查房一般由教授来准备病例，但会通知参加的住院医师该病例的大致的范围。形式一般由教授来主持，由于头颈外科一般都是手术患者，所以讨论涉及的病例一般都是外科方面的病例。讨论开始往往先将病理切片展示出来，让在座的住院医师自己去解读，因为病理相对还是比较专业，教授往往会给予一些提示，但住院医师针对病理切片以及后续的提问只能用一般疑问句进行，主持的教授一般只以“YES”或“NO”进行回答。这样进行几轮问答之后就基本明确了病理诊断。接下来就会对病史、体格检查等进行询问，形式也是像开始询问病理切片一样，教授也只以“YES”或“NO”进行回答。住院医生询问的内容包括主要症状，症状持续的时间，伴随症状，治疗经过等等，内容大致与病史询问的内容相仿，基本上每个参加讨论的住院医师都会争先恐后的把问题问全，这样几轮下来病史采集基本完毕。接下来询问的是体格检查的内容，形式也是同前述。最后教授会将该患者的影像学资料展示出来，让下面的住院医生自己去解读，一个讲解完毕另外的会去补充，尽量会把影像学上所展示的信息解读全面。最后会有住院医师代表主动地对该患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断及处理意见进行总结，其他的同学也会对他的总结进行补充，待他们的发言完毕，主持的教授会对整个病例从病史、诊断、鉴别诊断以及处理等方面进行点评，参加讨论的教授也会针对类似病例进行补充和点评，有时候会有延伸的讨论。整个讨论气氛都是非常热烈，互动活跃。 2　与国内教学查房对比 教学查房是指在临床带教老师组织下，以学生为主的师生互动的以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动。它是医学知识传授的一种重要的方法［1］。成功完成查房的关键在于：（1）查房目标明确：要达到的目的（要有重点）体现基本理论、基本知识、基本技能培养；（2）做（写）出查房设计（教案）、教学查房的系统安排及过程（包括分段、时间及为实现查房目的所采取的方式方法）；（3）查房内容要提前告知；（4）准备：①教师要做好查房前的准备工作，患者、病历、检查器具及教具的准备等；②学生应复习查房的内容，病历、相关理论知识、相关技能；（5）在教师的组织下，以学生为主，进行汇报病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等，培养、提高学生的临床工作能力；教师正确指导及纠正学生的不足；（6）做好查房后小结工作［2］。 目前国内各大教学医院的教学查房形式比较多样，但往往都是以下几种：（1）传统的三级医师教学查房。科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查新患者入院及危重患者的诊断，治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗。（2）以授课为基础的学习方式LBL（Lecture-Based Learning，LBL）的教学查房，其强调以入院病例为先导，查房前先让学生熟知病历，对所涉及的疾病的诊疗规范及诊疗流程有一个较为详细的了解，通过查房带教老师针对患者所患疾病的诊疗的新手段新方法进行系统讲解，提高学生的学习兴趣和提出问题及解决问题的能力［3］；（3）以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）［4］，即启发式教学目前已成为国际上较流行的教学法，PBL强调以学生为中心，以教师为主导，学生需在查房前查阅教科书及相关文献以了解相关疾病的诊疗过程，在查房过程中询问病情并提出问题，带教老师针对相关问题给予解答；（4）病例讨论主要是针对疑难、重症病例，为每固定阶段内选取合适病例进行全科讨论。病例讨论会由住院医师汇报病例，然后逐级提出各自的诊疗观点，并进行分析讨论。在临床教学工作中，无论是传统的三级医师教学查房，以LBL教学查房法还是病例讨论会，教学仍是被动灌输式为主，这种教学带来的仅仅是“传承”，而非“发扬”［5］。 3　M.D.安德森癌症中心头颈外科教学查房的优势 与国内目前的各种形式的教学查房相比，M.D.安德森癌症中心头颈外科的教学查房无论在形式的新颖性、学生与老师之间的互动性、以及学生主动学习的积极性方面都具有明显的优势。首先，这种形式的查房，所有的住院医师都参与到过程中来，而且查房前会去查阅相关的资料，带着问题去学习更加有针对性［6］；形式上，住院医师是主体，主持的教授只是起一个抛钻引玉的作用，并且采用一般疑问句进行提问，教授只用“YES”或“NO”进行回答的问答形式增加了趣味性，会使讨论的气氛更加活跃，这种类似于游戏的形式，住院医生会更加愿意加入到讨论中来。其次，学生与老师之间一问一答的形式，无疑增加了师生之间的互动。国内各种形式的查房，不管是学生汇报病历，还是老师进行讲解，教学仍是被动灌输式为主，互动明显不足。互动多了，学生会更加积极的加入到讨论中来，气氛也会更加活跃，会拉近学生与老师之间距离。另外，这种形式的教学查房，学生作为主体之后，他们会更加主动地投入到讨论中来，讨论前会主动查阅相关资料，讨论中根据具体的病例主动参与到讨论中来，讨论后涉及自身的知识盲点会主动去翻看相关文献进行解决。这种形式的教学查房可以使学生的积极性和主动性得到最大程度的发挥，也会很大程度的提高学习的效果。 总之，M.D.安德森癌症中心头颈外科的这种形式的教学查房，无论在在形式的新颖性、学生与老师之间的互动性、以及学生主动学习的积极性方面都具有明显的优势，可以充分调动学生主动学习的积极性，同时可以增加趣味性以及提高知识掌握的全面性。

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